“Out of the box denken en continu kijken wat mogelijk is”

Marieke Roest, Marjan Dekker - Specialist Ouderengeneeskunde en Verpleegkundig Specialist

Gezond en fit ouder worden is niet altijd vanzelfsprekend. Helaas krijgen ouderen vaak te maken met teruglopende gezondheid en zijn daardoor afhankelijk van een of meerdere zorgorganisaties. Hierdoor is de samenwerking tussen deze zorgorganisaties heel belangrijk, omdat het aanbieden van de juiste zorg complex is. Om dit in goede banen te leiden en een crisissituatie te voorkomen, is in Delft in februari 2022 gestart met de pilot ‘Multidisciplinair Team Ouderen’ (MTO). In deze pilot werken de Delftse huisartsen samen met het MTO-team. Marieke Roest, Specialist Ouderengeneeskunde (Pieter van Foreest) en Marjan Dekker Verpleegkundig Specialist (Reinier de Graaf/Pieter van Foreest), maken samen met de eigen huisarts, Hester Boomkes, Geriater van het Reinier de Graaf, en een vertegenwoordiger van gemeente Delft onderdeel uit van het MTO-team.

Marieke Roest: ‘We zijn gestart vanuit het project Regionale Aanpak Ouderenzorg. Met elkaar kijken we hoe de ouderenzorg er in de toekomst uit kan zien en hoe we het kwalitatief goed, toegankelijk en betaalbaar kunnen houden. De toekomst is namelijk al begonnen. Het project wil ondersteunen dat men Gezond en Wel ouder kan worden en bestaat uit verschillende onderwerpen. Een onderdeel van het project van het Regionaal Ouderenzorg was “Urgentie thuis” waarin het WSD coördinatiepunt is ingericht. Dat houdt in dat we bij een crisis samen met alle betrokken partijen kijken hoe we dat zo goed mogelijk oplossen. Met het MTO zorgen we ervoor dat patiënten op tijd de nodige zorg krijgen waardoor onnodige achteruitgang met uiteindelijk een crisis tot gevolg voorkomen wordt.’ 

‘We zien dat de zorg in Nederland goed is geregeld, maar veel in kaders is ingedeeld. Als je bijvoorbeeld slecht loopt, dan hebben we daar zorg voor. We werken al heel breed, maar de uitdaging is er voornamelijk als er een overlap in problemen is. We zien veel mensen met dubbel problematiek; bijvoorbeeld een verstandelijke beperking en dementie of verslavingsproblematiek. In welk zorgpad hoort degene dan thuis? Dit betreft vaak de meest kwetsbare mensen, die de meeste zorg nodig hebben.’ 

We zijn er juist voor hen

Marjan knikt instemmend. ‘De samenwerkingstrajecten met andere partijen zijn dan ook heel belangrijk, omdat het aanbieden van de juiste zorg complex is. Het betreft namelijk niet één traject met één oplossing. Daarnaast merken we vaak op dat deze groep moeite heeft met het formuleren van een zorgvraag. Of dat ze niet goed weten wat ze zelf nodig hebben door de complexiteit van de problematiek. Daarom is het voor ons belangrijk om het gesprek aan te gaan en achter het verhaal te komen, wat is de oorzaak? En wat is belangrijk voor deze specifieke patiënt en zijn omgeving? We zijn er juist voor hen en om met elkaar te voorkomen dat ze in een crisissituatie terechtkomen en daarnaast proberen we de kwaliteit van leven te behouden of te verbeteren.’ 

‘Door gesprek aan te gaan, is er heel veel mogelijk’

Marjan vervolgt haar verhaal: ‘De patiënten worden aangemeld door de huisarts via Zorgdomein. De huisarts verwacht een crisis binnen nu en drie maanden. Wij kijken dan of het MTO iets kan betekenen voor de thuiswonende oudere. Ik ga naar een cliënt thuis om alles in kaart te brengen. We  doen uitgebreid onderzoek. Denk hierbij aan het lichamelijk, functioneel, maatschappelijk en psychisch functioneren, hoe gaat het met de communicatie? Ziet of hoort iemand nog goed etc.? Alle domeinen onderzoeken we. We kunnen helaas niet alles oplossen, maar soms is het ook al heel helpend als je weet wat de achtergrond van iemand is. We maken een analyse en een behandelplan. Zo zien we hoe de patiënt er zelf tegenover staat. Binnen het MTO brengen we verschillende zorgverleners samen. Met de versnippering van zorg komt het steeds vaker voor dat één cliënt zorg krijgt van verschillende zorgorganisaties. Het MTO brengt deze zorgverleners bij elkaar. Dit helpt om efficiënt en aan hetzelfde doel te werken, daarnaast vermindert het dubbelingen in zorg. 

Goede start

Marieke: ‘Aansluitend bespreken we het behandelplan met de geriater, iemand uit het sociaal domein van Delft voor Elkaar, de huisarts en betrokken zorgverleners, zoals een casemanager en wijkverpleegkundige. Ook de zorgverleners die er nog niet bij betrokken zijn, zoals bijvoorbeeld thuiszorg die binnenkort gaat starten, betrekken we erbij. Het is belangrijk dat iemand een goede start krijgt en alle partijen relevante informatie meekrijgen.’

Vervolgens worden de uitkomsten en het behandelplan door Marjan of de eigen huisarts besproken met de cliënt. Samen met de patiënt wordt gekeken waar mee gestart wordt. Marjan volgt de patiënt drie maanden om te kijken hoe het traject verloopt, waar het eventueel stagneert en of er bijgestuurd dient te worden. Wanneer blijkt dat het na drie maanden goed verloopt, wordt het dossier afgesloten.

‘Samen zorgen we dat de zorg goed om patiënt heen geregeld is’

Out of the box denken

Marjan: ‘Wanneer iemand in een verpleeghuis woont, zijn de basisbehoeften (dak boven je hoofd, elektriciteit, voedsel, een warm en schoon bed en aandacht) geregeld en is er toezicht. Wanneer iemand thuis woont, is dat niet altijd vanzelfsprekend. Zorg organiseren voor deze cliënten is soms een enorme uitdaging. Zeker wanneer er sprake is van een dubbele problematiek. Als we uiteindelijk  het dossier uiteindelijk kunnen afsluiten omdat de ingezette lijnen lopen en/of er heeft zich geen crisis voorgedaan waarbij iemand op de SEH van het ziekenhuis is gekomen of op een crisisplek in het verpleeghuis, dan hebben we met elkaar iets goeds gedaan. Soms is de juiste zorg dat iemand naar een verpleeghuis gaat. Het mooie vind ik dat we per patiënt het traject bekijken. Met elkaar denken we "out of the box", kijken we continu naar wat mogelijk is of wat mogelijk zou kunnen zijn.’ 

Samenwerking blijven opzoeken

Beiden zijn trots op de expertise die in de afgelopen 1,5 jaar is opgebouwd. Marieke: ‘We zorgen dat we met elkaar om de patiënt heen gaan staan en dat iedereen toegewijd en betrokken aan de slag gaat met het behandelplan om zo de cliënt te helpen.  Dat is echt wat deze groep nodig heeft. Sommigen zijn door hun ervaringen het vertrouwen in de zorg enigszins kwijtgeraakt. Het is aan ons (in de gehele gezondheidszorg) de taak om er voor hen te zijn en om ervoor te zorgen dat ze de juiste zorg krijgen. We hebben een opdracht met elkaar.’ 

‘Aanvankelijk was de pilot voor 1,5 jaar. We zijn blij met de behaalde resultaten tot nu toe en zeker dat de pilot is verlengd tot eind 2023. We zijn gestart in de regio Delft. Per 1 juni 2023 is het uitgebreid naar de regio Oostland (Pijnacker, Nootdorp en Delfgauw). Daarna willen we het MTO ook verder uit breiden naar het Westland en Midden-Delfland,’ vertelt Marjan. Ze vervolgt: ‘We hopen dat we in de toekomst nog vele stappen mogen en kunnen zetten. Een mooie ontwikkeling en stap die voor ons ligt is bijvoorbeeld een zorgdossier waarmee informatie kan worden uitgewisseld over de grenzen van verschillende organisaties heen.' 

‘Verder hopen we dat over twee jaar het MTO als standaardzorg in de hele regio wordt aangeboden. En dat de partijen waar we nu nog niet meer samenwerken meedoen. Ook hebben we onlangs in regio Leiden een presentatie gegeven die met enthousiasme werd ontvangen. Daar gaan ze kijken of ze het project daar kunnen inzetten en welk deel ze kunnen gebruiken. De samenwerking blijven opzoeken met allerlei nieuwe organisaties in de regio en zo met elkaar de juiste zorg te kunnen geven, juist ook aan deze hele kwetsbare groep, dat is mooi,’ aldus twee enthousiaste MTO-leden.

Pas jij bij Pieter van Foreest? Vind je vacature